El tratamiento hormonal sustitutivo: falsos mitos y verdades

Hemos conversado con el Dr. Pascual García Alfaro, Jefe de la Unidad de Menopausia del centro Dexeus Mujer, sobre el Tratamiento Hormonal Sustitutivo, para que nos ayude a exponer falsos mitos y verdades. Espero que este texto te ayude en la búsqueda de tu bien y que decidas lo que decidas, lo hagas con la máxima información veraz y contrastada posible.

Y quisiera decirte a ti otra cosa más: si nadie más en tu círculo de familiares o amigos te lo dice hoy, eres preciosa, inteligente y sabia. Que estás en un proceso maravilloso, quizás incómodo o doloroso, pero te aseguro que vas a alcanzar más poder del que imaginas. Espero que este mes sea todo lo que quieres que sea.

Conocí al Dr. Pascual García Alfaro cuando ya tenía mi libro casi terminado. Me enteré de que daba una charla sobre menopausia y me inscribí. Andaba de la mano de mi menopausia precoz (fallo ovárico prematuro) desde hacía apenas 1 año, rechazaba el tratamiento hormonal sustitutivo y había logrado estabilizar mis emociones con cimicífuga e hipérico, siguiendo la pauta de mi endocrinóloga. Me sentía mejor. Y aparentemente, todo estaba bien. Hasta que le escuché hablar. Salí de la charla con tanta información científica y opciones de tratamientos que llegué a mi casa no solamente a redefinir varios párrafos de mi libro sino también de mi vida. Recuerdo que lloré. Pues sentí que quizás había estado perdiendo el tiempo, que quizás no había escogido bien, que la vía para tratar mis síntomas debía de ser otra. Y me preocupaba desconocer si podría ser demasiado tarde para recuperar mi escudo hormonal mediante medicamentos de síntesis.

Las investigaciones sobre la menopausia y los tratamientos para aliviar los síntomas que se producen en dicha etapa son diversos y el tratamiento hormonal sustitutivo, es foco de discusión y análisis, centrando gran parte de los estudios.

Dr. Pascual García Alfaro, Jefe de la Unidad de Menopausia del centro Dexeus Mujer

Muchas mujeres temen usar el tratamiento hormonal sustitutivo por miedo a padecer cáncer de mama a raíz de la publicación del artículo La verdad sobre las hormonas de la revista Time en el año 2002. De modo que el tratamiento hormonal sustitutivo en la menopausia es fuente de controversia a pesar de existir estudios relevantes que demuestran que el tratamiento hormonal con estrógenos reduce sustancialmente el riesgo cardiovascular, mejora la salud ósea y disminuye el riesgo de cáncer de colon.

Un estudio reciente realizado por Marko et al. (1) concluye que unos resultados clínicos tan relevantes no parecen ayudar a cambiar la percepción de riesgo que las mujeres tienen hacia el tratamiento hormonal, del mismo modo ocurre a nivel prescriptivo, persistiendo el rechazo que dicho tratamiento produce en una parte de la comunidad médica.

¿Dr. García Alfaro, por qué tiene el Tratamiento Hormonal Sustitutivo (THS) tantos detractores?

A raíz de las publicaciones donde se relacionaba el uso del tratamiento hormonal con el incremento del riesgo del cáncer de mama, este tratamiento se ha demonizado, generando grandes miedos a las usuarias y a muchos profesionales de la salud.

¿Qué contaba el artículo de la Revista Time, publicado en el 2002?

La revista alertó de los riesgos del uso de tratamientos hormonales para la menopausia al enterarse de los resultados del estudio Women’s Health Initiative (WHI) publicados en 2002 en la revista científica JAMA.

¿Cuál era la muestra en y qué investigaba dicho estudio?

El estudio Women’s Health Initiative (WHI), se diseñó en Estados Unidos en la década de los 90 con el objetivo de valorar si el tratamiento hormonal podría prevenir la enfermedad cardiovascular. Incluyó a más de 27.000 mujeres postmenopáusicas con edades comprendidas entre 50 y 79 años. Había dos grupos de mujeres, un grupo de mujeres que tenían útero y otro que estaban histerectomizadas (no tenían útero). Dentro de cada grupo, unas participantes recibieron tratamiento y otras recibieron placebo. A las mujeres con útero se les pautó una combinación hormonal de estrógenos más gestágenos y a las mujeres sin útero se les pautó solo estrógenos.

El estudio se suspendió en el grupo de mujeres que realizaban tratamiento con la combinación hormonal tras un seguimiento de 5 años, al observarse un incremento del riesgo de cáncer de mama (8 casos más de cáncer de mama por cada 10.000 mujeres/año) y un incremento del riesgo de enfermedad coronaria  (7 casos más por cada 10.000 mujeres/año). El estudio del grupo de mujeres que realizaban tratamiento solo con estrógenos, se suspendió 2 años después y se observó que no había un incremento en el riesgo de cáncer de mama en este grupo de mujeres.

¿Ha habido estudios posteriores? ¿Qué concluyen dichos estudios?

Sí, en el 2006 se publicó un estudio que observó que las mujeres que iniciaron el tratamiento hormonal cerca de la menopausia, presentaban un riesgo significativamente menor de padecer enfermedad cardiovascular respecto a aquellas mujeres que no lo iniciaron.

En el 2007 y el 2013 se publicaron 2 estudios franceses donde se observó que el uso de tratamiento combinado con progesterona micronizada, tenía menor riesgo de cáncer de mama que cuando se utilizaban gestágenos sintéticos.

En el 2011 se publicó el resultado del estudio de seguimiento de mujeres con histerectomía a las cuales les habían realizado tratamiento con estrógenos solos y se observó que no había incremento en el riesgo de cáncer de mama en el grupo de mujeres que habían realizado el tratamiento hormonal.

En el 2015 en una revisión Cochrane se llegó a la conclusión que en mujeres que iniciaban el tratamiento hormonal en los 10 primeros años de menopausia tenían una reducción de la enfermedad coronaria.

Recientemente se ha publicado un artículo que ha causado bastante revuelo y difusión en los medios, alarmando a muchas mujeres, alertando nuevamente sobre el riesgo de padecer cáncer de mama. ¿En qué se basa este nuevo artículo?

El artículo, títulado Hormonas menopáusicas: evidencia definitiva de cáncer de mama, fue publicado en la revista Lancet en Agosto del 2019. Dicho artículo informaba sobre la combinación de datos de 58 estudios para valorar el riesgo de cáncer de mama en mujeres que habían utilizado el tratamiento hormonal y también en las que nunca lo habían utilizado. De modo que la incidencia estimada del cáncer de mama fue del 6,3% para las mujeres que nunca usaron tratamiento hormonal versus un 8.3% de incidencia en las mujeres que realizaron tratamiento hormonal combinado durante 5 años.

Los propios autores hacen referencia a que la complejidad del diseño del estudio hace que sea difícil evaluar los resultados. Llama la atención que en las mujeres obesas (IMC>30), la incidencia de cáncer de mama era superior que en las mujeres que habían utilizado tratamiento hormonal.

¿Qué relación hay entre el Tratamiento Hormonal Sustitutivo (THS) y cáncer de mama?

Como hemos comentado el uso de tratamiento hormonal está asociado a un amento del riesgo de padecer un cáncer de mama, pero sabemos que este riesgo está más relacionado en función del tipo de tratamiento utilizado, la dosis, tiempo de uso, etc.

Hemos estado hablando de los estudios que se centran en las desventajas ¿Cuáles son las ventajas del THS?

La terapia hormonal es el tratamiento más eficaz para el alivio de la sintomatología vasomotora (sofocos, sudoración, irritabilidad), mejora la calidad de vida de las usuarias y tiene efecto protector en la pérdida de masa ósea, disminuyendo el riesgo de fracturas. Además ha demostrado una disminución en el riesgo de padecer diabetes y disminución del riesgo de cáncer de colon.

¿En qué casos está indicado el THS?

La indicación principal sería el tratamiento de la sintomatología vasomotora y también estaría recomendado en aquellas mujeres que presenten una menopausia prematura (Insuficiencia ovárica primaria y menopausia temprana).

¿En qué casos no está indicado el THS?

En mujeres que han padecido un cáncer hormonodependiente (mama y endometrio); cuando exista un sangrado vaginal anormal de origen desconocido, en casos de enfermedad hepática activa y antecedentes de tromboembolismo.

¿Qué opciones tienen las supervivientes de cáncer de mama?

Las mujeres que han padecido un cáncer de mama, tienen contraindicado el tratamiento hormonal para el alivio de la sintomatología vasomotora por lo que debemos buscar otras alternativas para mejorar la sintomatología de estas mujeres.

Como primera medida, recomendaremos hábitos de vida saludables. Cuando existe sobrepeso, la disminución del peso corporal ayuda a mejorar los sofocos, asimismo el ejercicio regular también podría ayudar. Recomendar dejar de fumar en el caso de mujeres fumadoras, disminuye los sofocos y no abusar del alcohol  ya que aumenta la temperatura corporal, empeorando los sofocos.

También podríamos ofrecer alternativas médicas con fitoterapia, algún antidepresivo o con acupuntura.

Cuando la paciente presente sequedad y molestias vaginales, podríamos ofrecerles preparados locales con efecto lubricante o hidratante.

¿Qué son las hormonas bioidénticas y qué avance han supuesto?

Actualmente existe un terapia hormonal alternativa (mal llamada bioidéntica) que no dispone de suficiente  evidencia científica que apoye su eficacia y seguridad.

Respecto a los avances en el uso de tratamiento hormonal, los datos que se disponen de diversos estudios, consideran que el uso de preparados de estradiol transdérmico y progesterona natural es la alternativa más segura.

¿Desde la última regla, cuánto tiempo puede pasar hasta que una mujer decida tomar THS? ¿Puede ser contraproducente que la mujer demore el momento de inicio del THS?

Existen evidencias científicas sobre la mejor relación beneficio/riesgo cuando se utiliza el tratamiento hormonal y sería cuando se inicia en mujeres menores de 60 años o cuando no han pasado más de 10 años desde la menopausia, siempre y cuando no exista una contraindicación.

1. Marko KI, Simon JA. Clinical trials in menopause. Menopause. 2018 Feb;25(2):217-230